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中宁县人民政府办公室关于印发中宁县2019年开展打击欺诈骗保专项治理工作方案的通知

索引号 640521001/2019-00088 文号 中宁政办发〔2019〕47号 生成日期 2019-05-08 10:10:00
公开方式 主动公开 所属机构 中宁县政府办 责任部门 中宁县政府办

各乡镇人民政府,县政府各部门、直属机构:

《中宁县2019年开展打击欺诈骗保专项治理工作方案》已经县人民政府研究同意,现印发给你们,请认真抓好落实。

 

 

 

                                中宁县人民政府办公室

                               2019年4月30日

(此件公开发布)


中宁县2019年开展打击欺诈骗保

专项治理工作方案

 

为进一步加大对欺诈骗保行为的查处力度,保持医保基金监管高压态势,切实维护基金安全,根据《关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知》(医保发〔2019〕14号)和《关于印发<2019年开展打击欺诈骗保专项治理工作方案>的通知》(宁医保发〔2019〕53号)要求,结合我县实际,制定本方案。

一、工作目标

在全县开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动的基础上,进一步聚焦医疗保障领域违法违规和欺诈骗保行为,以定点医疗机构和定点零售药店及参保人员为主要检查对象,以住院和门诊服务、药店购药服务为主要检查内容,逐一排查定点医药机构违约违规违法行为,实现定点医药机构现场检查全覆盖;加大医疗保障反欺诈工作力度,形成高压态势,达到宣传法规、强化管理、净化环境、震慑犯罪的目的;增强医患双方遵守医疗保障管理规定的自觉性,进一步完善医疗保障治理体系,构建多部门联动机制,实现源头防范,保障医保基金安全。

二、治理重点

(一)二级及以上公立医疗机构重点查处分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗及其他违法违规行为。

(二)基层医疗机构重点查处挂床住院、串换药品、耗材和诊疗项目等行为。

(三)社会办医疗机构,重点查处诱导参保人员住院,虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、挂床住院、盗刷社保卡等行为。

(四)定点零售药店,重点查处聚敛盗刷社保卡、诱导参保人员购买化妆品、生活用品等行为。

(五)参保人员,重点查处伪造虚假票据报销、冒名就医、使用社保卡套现或套取药品、耗材倒买倒卖等行为。

(六)医保经办机构(包括承办基本医保和大病保险的商保机构),加强监督检查,重点查处内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用以及内部人员“监守自盗”、“内外勾结”等行为。

三、治理步骤

本次专项治理主要分为动员部署、自查自纠、抽查复查、处理总结4个阶段。

第一阶段:动员部署阶段(4月10日前)。制定专项治理工作方案,进行部署,公布医疗保障领域欺诈骗保投诉电话。                       

第二阶段:自查自纠阶段(4月10日—8月31日)。县公安局、财政局、人力资源和社会保障局、卫生健康局、审计局、市场监督管理局、医疗保障局协作配合,鼓励通过引入商业保险机构、信息技术服务机构、会计师事务所等第三方力量参与检查,重点梳理、集中检查、不留死角,逐一排查县内定点医药机构违约违规违法行为,实现定点医药机构现场检查全覆盖。综合运用智能监控、突击检查、专家审查方式,将医疗保障基金支付全部纳入审查范围。利用数据对比分析、检查医药服务行为、查阅医疗文书及财务账簿、电话回访等方法,结合日常监管和举报线索,对锁定的可疑机构和个人,依法依规开展深入细致的调查和检查,切实做到“程序合法、事实清楚、依据充分、定性准确、手续完备”,查实违规事实。

对已查处的涉案金额20万元以上,或移交公安机关,或可能引起舆论关注的重大案件,须于案件办结或移交公安机关后一周内,将有关情况报县人民政府和区医疗保障局,报告需包括发现过程,违约违规违法事实,处理结果及处理依据等。

第三阶段:抽查复查阶段(9月1日10月31日)。根据自查情况,县人民政府将成立由县公安局、财政局、人力资源和社会保障局、卫生健康局、审计局、市场监督管理局、医疗保障局等部门组成的专项检查组,对各定点医药机构进行抽查,抽查比例不低于10%。

第四阶段:处理总结阶段(11月1日—11月30日)。对查实的违法违规案件,根据医疗保障管理有关法规进行处理;对违反医疗保险协议约定的,经办机构按协议约定进行处理,并对机构主要负责人和违规参保人员进行约谈;同时医疗保障局要会同卫生健康局等有关部门依法对违法违规行为进行行政处罚;对涉嫌犯罪的,视情形分别移送同级公安机关或纪检监察机关处理。认真总结专项治理中的好经验、好做法,把专项治理期间形成的有效措施制度化、常态化。

四、工作要求

(一)统一思想,加强领导。各部门要切实提高政治站位,高度重视,落实工作责任,由县医疗保障局牵头,县公安局、财政局、人力资源和社会保障局、卫生健康局、审计局、市场监督管理局配合,结合机构改革后各部门职能变化,成立中宁县打击欺诈骗保专项治理领导小组。

(二)协调联动,形成合力。县公安局依法办理医保领域发生的刑事案件,会同相关部门加强医保领域行政执法与刑事司法的衔接;县财政局保障医保资金投入,做好医保资金的监督管理;县人力资源和社会保障局配合开展专项治理检查;县卫生健康局督促医疗机构配合专项治理检查,同时参与县内定点医疗机构医疗行为的检查,对专项治理中发现的违规医疗机构、违规医务人员依法依规进行处理;县审计局对使用医保基金的财务收支情况进行审计、评价,做出审计决定或提出审计建议;县市场监督管理局指导开展对定点零售药店的监督检查;县医疗保障局负责拟定专项治理工作方案并组织实施,全程跟踪并汇总专项治理情况。对定点医疗机构、定点零售药店服务行为和参保人员就医购药行为进行检查,对跨县票据进行核查,对专项治理中发现的违反医疗保障的行为实施协议处理、行政处罚,对涉嫌犯罪的,视情形分别移送公安机关或纪检监察机关处理。同时,充分发挥牵头组织作用,动员各方力量,组成多部门联合检查组,集中查办违法案件。各成员单位之间要互通信息,共同取证、共享证据,及时反馈工作动态,真正形成反欺诈专项治理工作合力。

(三)严格要求,确保实效。严格按照工作方案要求,采取强有力措施,严查深挖、主动作为。要通过开展集中宣传,畅通举报渠道,明确举报奖励实施细则,专人负责,限时响应,限时反馈。要聚焦重点内容严查骗保行为,综合运用协议处理与行政处罚手段,对检查发现的违规行为,要依法依规从严从快从重查处。检查中遇到的重大事项和难以处置的问题,要及时上报。

(四)加强指导,依法检查。在开展专项治理中,要严格遵守国家和自治区相关法律法规,依法依规开展检查,严格遵守各项纪律规定。严禁利用工作之便刁难检查对象,不得收受检查对象的财物和宴请等。不得因检查影响医疗机构和药店的正常工作秩序。专项治理自查期间,县政府定期听取各成员单位工作推进情况并进行督导,根据抽查结果和工作督导情况,对行动迟缓、工作滞后、检查配合不力的部门和单位进行严肃通报。

(五)广泛宣传,营造氛围。4月为打击欺诈骗保集中宣传月,要采取设立集中宣传点、发放宣传折页、印发宣传海报、播放动漫宣传片等方式,加强舆论引导和正面宣传,集中宣传解读医疗保障基金监管法律法规与政策规定,不断强化定点医药机构和参保人员法制意识,自觉维护医疗保障基金安全。同时,加大舆论引导,通过电视、广播、网站、微信等渠道,进一步发动社会力量积极参与线索举报,积极主动曝光已查实的典型欺诈骗保案件。

(六)认真总结,完善机制。专项治理结束后,要对查处的典型案例深入分析,对发现的问题认真剖析,举一反三,切实提高医保基金管理使用中风险点和薄弱环节的管控能力。要以本次专项治理为契机,进一步理顺行政监管与经办机构协议管理之间关系,相互补充,形成合力。逐步建立打击欺诈骗保部门联席工作机制,完善举报奖励和案情报告制度,切实增强医保基金管理水平和质量效益。

中宁县打击欺诈骗保专项治理领导小组办公室,联系人:崔海菊、来彦青,联系方式:0955-5693063,传真: 0955-5035858。

 

附件: 1.中宁县打击欺诈骗保专项治理领导小组成员

      2.中宁县打击欺诈骗保专项治理领导小组成员单位联系人信息表


 附件1

 

中宁县打击欺诈骗保专项治理领导小组成员

 

组  长:县人民政府副县长              卢俊福

副组长:县医疗保障局局长              张泽军

成  员:县公安局副局长                薛  军

 县财政局副局长                冯学忠

 县人力资源和社会保障局副局长  朱凤莲

 县卫生健康局副局长            张建华

 县审计局副局长                张战军

 县市场监督管理局副局长        光胥桦

 县医疗保障局副局长            崔海菊

领导小组办公室设在县医疗保障局,由崔海菊同志兼任办公室主任。

 

 附件2

 

中宁县打击欺诈骗保专项治理领导小组成员

单位联系人信息表

 

成员单位

姓名

联系方式

公安局

薛  军

13723351958

财政局

冯学忠

13739589561

人力资源和社会保障局

朱凤莲

13739510778

卫生健康局

张建华

13519251058

审计局

张战军

13739589565

市场监督管理局

光胥桦

18895156999

医疗保障局

崔海菊

13739537819

 


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